Семинары в регионах. Основные направления научной деятельности

Таким образом, методология ДПДГ предоставляет возможности для работы с достаточно широким кругом психических и поведенческих проблем, а также соматических заболеваний.

Показания к использованию метода и его эффективность

Показания к применению метода:

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у ветеранов локальных войн и гражданских лиц (включая травмы сексуального насилия, последствия нападений, аварий, пожаров, техногенных катастроф и стихийных бедствий);

Обсессивно-компульсивное расстройство; паническое расстройство; психогенные сексуальные дисфункции;

Диссоциативные расстройства (при наличии у психотерапевта специальных навыков);

Зависимость от психоактивных веществ (данные о терапевтических результатах весьма противоречивы);

Хронические соматические заболевания и связанные с ними психологические травмы;

случаи острого горя (синдром утраты);

Любые невротические и психосоматические расстройства, в анамнезе которых выявлена психотравма, которая предположительно имеет связь с текущей патологией (этот травматический эпизод подвергается переработке); - супружеские и производственные конфликты;

Проблемы, связанные с повышенной тревожностью, неуверенностью в себе, низкой самооценкой и др.;

Противопоказания для применения ДПДГ немногочисленны. К ним относят: психотические состояния, эпилепсию, неспособность переносить высокий уровень тревоги (как во время сеансов, так и в промежутках между ними).

С момента создания метод подвергался ожесточенной критике со стороны конкурирующих психотерапевтических школ. Причиной нападок послужили публикации Ф.Шапиро, в которых она, опираясь на результаты не проконтролированных исследований, провозгласила ДПДГ новым, высокоэффективным методом психотерапии. Она утверждала, что психотерапевты, прошедшие обучение под руководством опытного в технике ДПДГ специалиста, при правильной подготовке клиентов могут надеяться на достижение явно выраженного положительного результата в 80–90 % случаев. В настоящее время исследований, посвященных терапевтическим эффектам ДПДГ, превышает таковое в отношении любого другого нового метода психотерапии. Ф. Шапиро (2002), провела обзор результатов 13 проконтролированных исследований лечения психических травм с помощью ДПДГ, в которых участвовали 300 пациентов. Она выявила, что результаты применения метода достоверно превосходят отсутствие лечения и что его позитивные эффекты не уступают таковым при использовании других психотерапевтических методов, с которыми проводилось сравнение. Во всех, за исключением одного из последних исследований ДПДГ-психотерапии с гражданскими лицами, было зарегистрировано, что от 77 до 100 % жертв однократных травм уже не соответствуют диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства после трех 90-минутных сеансов. Более сдержанные выводы делают В. Эттен и Ф. Тейлор (1998), которые провели метанализ по данным 61 итогового исследования лечения ПТСР. По показателю прерывания лечения при использовании психологических методов, случаи прерывания терапии имели место реже, чем при использовании лекарственных средств (14% против 32%). По показателю ослабления симптомов различные формы психотерапии оказались более эффективными, чем фармакотерапия, причём результаты обоих видов лечения превосходили таковые в контрольной группе. При сравнении различных форм психотерапии ДПДГ и экспозиционная терапия (в основе последней лежит воображаемая или реальная конфронтация со страхами), оказались наиболее эффективными, причем в равной степени. Тем не менее при использовании ДПДГ лечебный эффект достигался за меньшее количество сессий, чем при использовании методов поведенческой (экспозиционной) терапии. Несмотря на различные оценки эффективности метода, вполне очевидно, что ДПДГ имеет хорошие перспективы, и всё большее число клиницистов будет обучаться этой психотерапевтической модели. Доказана – и с этим неохотно соглашаются даже критики метода – его эффективность при устранении симптомов ПТСР и нейтрализации травматических переживаний. Поэтому ДПДГ широко распространилось по всему миру, как способ оказания психологической помощи жертвам военных конфликтов и террористических актов (на Балканах, в Северной Ирландии, Ираке, при взрыве Всемирного торгового центра в Нью-Йорке), стихийных бедствий (землетрясение в Сан-Франциско, наводнение в Новом Орлеане, ураганы во Флориде), техногенных катастроф, аварий на транспорте и т.д. Дальнейшие исследования позволят сделать, не вызывающие сомнений выводы, насколько эффективна ДПДГ-психотерапия при лечении других расстройств, помимо посттравматического стресса.

Вместо заключения

Один из исследователей вел долгие беседы с Эриксоном в надежде получить свод четких правил о его методе. В какой то момент Эриксон вывел этого человека во двор дома и спросил: « Что общего у тех деревьев, которые растут вдоль улицы?» – «Они все клонятся в восточном направлении», – ответил тот. – «Правильно! Все, кроме одного. Второе дерево с краю наклонено к западу. Всегда существует исключение…».
Сведения об авторе

Доморацкий Владимир Антонович, заведующий кафедрой общей и клинической психологии Белорусского государственного университета, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, врач-психотерапевт, сексолог, психиатр высшей категории. Заместитель председателя правления Белорусской ассоциации психотерапевтов. Действительный член Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги. Официальный преподаватель и супервизор практики международного уровня ОППЛ. Известный специалист в области эриксоновской психотерапии, стратегической психотерапии, десенсибилизации и переработки движениями глаз.

Проводит обучающие семинары по краткосрочной стратегической психотерапии, психотерапии с помощью движений глаз (ДПДГ), психотерапии сексуальных дисфункций и супружеских дисгармоний в Институте психотерапии и клинической психологии (Москва). Ведет длительные обучающие программы по эриксоновской психотерапии и эриксоновскому гипнозу. Как практикующий специалист оказывает психотерапевтическую помощь пациентам с различными невротическими и психосоматическими расстройствами, сексуальными дисгармониями и дисфункциями. Автор двух, соавтор одной монографии и двух справочных руководств. Имеет свыше 90 печатных работ.

Александров А. А. Современная психотерапия. Курс лекций – СПб.: «Академический проект», 1997. – 335 с.

Ахола Т., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия – СПб.: Изд-во «Речь» 2000. – 220 с.

Бек A.и др. Когнитивная терапия депрессии: – СПб.: Питер, 2003. – 304 с.

Беккио Ж., Росси Э. Гипноз ХХI века – М.: Нез. фирма «Класс», 2003 – 272 с.

Болстад Р., Хэмблетт М. НЛП в психотерапии. Пер. с англ. – СПб «Питер», 2003. – 240с.

Варга А. Я. Системная семейная психотерапия. Краткий лекционный курс. СПб.: Речь, 2001. – 144 с.

Гордеев М. Н. Классический и эриксоновский гипноз: Практическое руководство – М.: Изд-во Ин-та психотерапии, 2001 – 240 с.

Кондрашенко В. Т., Донской Д. И. Общая психотерапия: Учеб. пособие. - 2-е изд., Мн.: Выш. шк., 1997. – 464 с.

Карвасарский Б. Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 2002 – 364 c.

Кейд Б., О"Хэнлон В. Краткосрочная психотерапия. Методическое пособие для слушателей курса психотерапии. М., – 148 с.

О"Коннор Д., СейморД. Введение в нейролингвистическое программирование. Челябинск, 1997. – 256 с.

Лазарус A. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. – СПб.: Речь, 2001. – 256 с.

Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Акад. проект; Екатеринбург: Делов. книга, 2000. – 432 с.

МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. – СПб.: Речь, 2001. – 560 с.

Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменениий: Краткосрочная стратегическая терапия. – М.: Изд. Ин-та психотерапии, 2006. – 192 с.

Основные направления современной психотерапии / Ред. А. М. Боровиков – М.: Когито- Центр, 2000.– 379 с.

Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. – СПб.:прайм-ЕВРОЗНАК, 2005. – 384 с.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. 2-е издание. – СПб, 2000.- 752 с.

Уолен С., Дигуссеп Р., Весслер Р. Рационально-эмотивная психотерапия. – М., Ин-т. Гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

Системная семейная психотерапия / Под ред. Э. Г. Эйдемиллера. – СПб.: Питер, 2002. – 368 с.

Хейли Д. О Милтоне Эриксоне. – М.: Нез. фирма «Класс», 1998. – 240 с.

Хейли Д. Что такое психотерапия – СПб.: Питер, 2002. – 224 с.

Холл М., Боденхамер Б. НЛП-практик: полный сертификационный курс. Высшая магия НЛП. – СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. – 272 с.

Холл М., Боденхамер Б. НЛП-мастер: полный сертификационный курс. Высшая магия НЛП. – СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2004. – 320 с.

Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры. – М.: Нез. фирма «Класс», 1998. – 496 с.

Эриксон M. Стратегии психотерапии – СПб.: ЗАО ИТД «Летний сад», 1999. – 512 с.

Доктор медицинских наук, профессор, сексолог, психотерапевт, психиатр, психолог. Как практикующий специалист проводит терапию лиц с невротическими и психосоматическими расстройствами, зависимостями, сексуальными дисгармониями и дисфункциями.

• Действительный член Общероссийской Профессиональной Психотерапевтической Лиги.
• Действительный член Российского научного сексологического общества.
• Вице-президент Национальной саморегулирующейся организации “Союз психотерапевтов и психологов”.
• Официальный преподаватель международного класса ППЛ.
• Сертифицированный специалист в области эриксоновской психотерапии и клинического гипноза, семейной и супружеской терапии, проблемно-ориентированной психотерапии.
• Член редакционных советов журналов “Психиатрия, психотерапия и клиническая психология” (Минск) “Психотерапия” (Москва), “Теория и практика психотерапии” (Монреаль, Канада).
• Обучался эриксоновскому гипнозу у Бетти Эриксон (США), Жана Беккио, К. Виро (Франция), Нормана Воотона (Великобритания), Аллы Радченко, Михаила Гинзбурга, Леонида Кроля (Россия) и др.
• Является руководителем модальности “Эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз” в ППЛ.
• Заведующий кафедрой общей и клинической психологии Белорусского государственного университета.
• Ученик выдающегося российского сексолога, профессора Г. С. Васильченко.

Тема докторской диссертации, защищенной в 2004 году: “Интегративная психотерапия в системе комплексного лечения сексуальных дисфункций у мужчин (клинико-терапевтическое исследование) “.

Свыше 20 лет регулярно ведёт длительные обучающие программы по эриксоновскому гипнозу, психотерапии сексуальных дисфункций и супружеских дисгармоний, а также проводит обучающие семинары по психотерапии психосоматических и невротических расстройств, адаптированной версии психотерапии с помощью движений глаз (ДПДГ) на территории России, ближнего и дальнего Зарубежья.

Основные направления научной деятельности:

• изучение механизмов формирования и клинических особенностей невротических, постстрессовых и сексуальных расстройств;
• разработка и совершенствование подходов по профилактике и лечению невротических и психосоматических расстройств, сексуальных дисгармоний и половых дисфункций с акцентом на методах их психотерапевтической коррекции.

Имеет свыше 240 печатных работ.

Автор и соавтор 14 книг по актуальным вопросам психотерапии, сексологии и ПТСР, в их числе:

1. Доморацкий В.А. Сексуальные расстройства и методы их коррекции у мужчин: учебн. пособие. – Мн.: БГУ, 2002. – 192 с.
2. Доморацкий В. А. Сексуальные нарушения и их коррекция: краткое практическое пособие по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003. – 288 с.
3. Доморацкий В. А. Современная психотерапия: краткосрочные подходы / Мн.: Изд-во БГУ, 2008. – 219 с.
4. Доморацкий В. А. Интегративная психотерапия в лечении сексуальных дисфункций у мужчин. – Минск: БГУ, 2008.- 239 с.
5. Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии. - М.: Психотерапия, 2008. - 304 с.
6. Современная сексология: энциклопедия / под.общ. ред. В. А. Доморацкого. – Минск: Беларус. энц. iмя П. Броукi, 2008. – 384 с.
7. Алексеев Б. Е., Доморацкий В. А. Ювенильная сексология: руководство для специалистов молодежных клиник. – Минск: В. И. З. А. ГРУПП, 2009. – 352 с.
8. Доморацкий В. А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. – Москва: Изд. Академический проект. – 2009. – 470 с.
9. Алексеев Б. Е., Доморацкий В. А. Подростковая сексология. – СПб.: Изд. Профлитиздат, 2014. – 336 с.
10. Пушкарев А. Л., Доморацкий В. А., Гордеева Е. Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. - М.: Психотерапия, 2000. - 114 с.

Ермакова И.И. Коррекция речи при ринолалии, в двух частях (Документ)

Шпаргалка по нейропсихологии (в виде таблицы) (Шпаргалка)

Нападовская В.Л. Коррекция речевых нарушений и формирование творческих способностей у детей с нарушенным зрением. Пособие для логопедов (Документ)

Методическое пособие - Патология внешнего дыхания (Документ)

Кривощёкова О.Н., Зелова Т.Ф. Методы оценки и коррекция нарушений осанки у студентов (Документ)

Контрольная работа - Суицидное поведение.Профилактика и коррекция суицидального поведения у детей (Лабораторная работа)

Берг А.Т. Штрафы за нарушения ПДД (Документ)

n1.doc

В. А. доморацкий

сексуальные нарушения и их коррекция

(Краткое практическое руководство по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций).

Ростов н/д: феникс, 2003. – 288 с.

Доморацкий Владимир Антонович , заведующий кафедрой общей и клинической психологии Белорусского государственного университета, профессор кафедры психиатрии и медицинской сексологии Белорусского государственного медицинского университета доктор медицинских наук, врач-психотерапевт, сексопатолог, психиатр высшей категории.

Действительный член Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги. Официальный преподаватель и супервизор практики международного класса ОППЛ. Сертифицированный специалист в области клинического гипноза и эриксоновской психотерапии, семейной и супружеской терапии. Проводит обучающие семинары по краткосрочной стратегической психотерапии, психотерапии с помощью движений глаз (ДПДГ), интегративной психотерапии в сексологии в Институте психотерапии и клинической психологии (Москва). Ведет длительные обучающие программы по эриксоновской психотерапии и эриксоновскому и гипнозу в Москве, Минске и Киеве. Является научным консультантом Минского городского сексологического центра. Как практикующий специалист оказывает психотерапевтическую помощь пациентам с различными невротическими и психосоматическими расстройствами, сексуальными дисгармониями и дисфункциями.

Краткая аннотация.

В книге с современных позиций кратко рассмотрены актуальные вопросы клиники и диагностики половых дисфункций, представлены основные методы их коррекции у мужчин. Особый акцент сделан на психотерапевтическом лечении сексологических пациентов.

Для сексологов, психотерапевтов, психиатров, клинических психологов.
От автора

Среди потока изданий по сексологической тематике сегодня крайне редко можно встретить книги, адресованные специалистам-практикам, т.е. тем, кому по роду своей деятельности приходится оказывать профессиональную помощь при возникновении проблем в весьма деликатной сфере интимных отношений людей. Данная книга задумана, как краткое практическое руководство по диагностике и терапии нарушений сексуальной сферы. Она предназначена, в первую очередь, для сексологов, психотерапевтов, психиатров, клинических психологов, но может быть полезной и другим специалистам.

В её первой части излагаются основные варианты психогенных сексуальных дисфункций (с учетом требований МКБ-10) и вопросы их дифференциальной диагностики. Во второй части книги представлены основные методы лечения половых дисфункций у мужчин. Освещены вопросы коррекции нарушений межличностных и сексуальных отношений в паре. Особый акцент сделан на использовании современных методов психотерапии. Рассматривается оригинальная модель интегративной психотерапии сексуальных нарушений у мужчин. Дано описание ряда современных психотерапевтических методик для эффективной коррекции психологических механизмов мужских половых дисфункций и семейно-сексуальных дисгармоний. Следует отметить, что основные принципы и техники предложенной модели могут использоваться при психотерапевтической коррекции половых дисфункций у женщин, безусловно, с поправкой на особенности женской сексуальности.

Приведены основные группы лекарственных препаратов для терапии сексуальных дисфункций у мужчин. Кратко изложены и другие виды лечения, применяемые в сексологической практике. Учитывая огромный диапазон индивидуальных различий в сексологических проблемах и способах их коррекции, а также ограниченный формат пособия, автору удалось сжато, практически тезисно рассмотреть лишь некоторые, важные на наш взгляд, аспекты диагностики и лечения лиц, страдающих нарушениями половой сферы.

Часть 1

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ

СЕКСУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
Принципы систематики сексуальных дисфункций в МКБ-10
Классификация сексуальных дисфункций психогенной этиологии, изложенная в разделе F52. Класс V, МКБ-10, является феноменологической и опирается на представления о связи половых расстройств с определенной фазой цикла сексуальных реакций человека. Выделяют четыре таких фазы, следующие друг за другом, и соответствующие им половые дисфункции. (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994, 1998).

1. Влечение (желание). Фаза отличается от остальных физиологических фаз и включает аспекты фундаментальной психологии (мотивация, побуждения, личностные особенности и установки), тесно связанные с сексуальными желаниями человека. Она характеризуется сексуальными фантазиями и жаждой сексуальной деятельности. По Г.С.Васильченко (1990), зрелое половое влечение подразумевает селективность (избирательность) как в выборе самого объекта влечения, т. е. направленность, так и индивидуальные предпочтения в конкретных формах осуществления интимной близости. В половом влечении особая роль принадлежит энергетическому компоненту, связанному с глубинными структурами мозга, эндокринными железами. Именно этот компонент обеспечивает пробуждение полового влечения и во многом определяет его наличие и степень выраженности в дальнейшем.

Половые дисфункции, связанные с первой фазой: сниженное сексуальное влечение (гиполибидемия), отсутствие или потеря полового влечения (алибидемия); сексуальное отвращение (аверсия); повышенное половое влечение (нимфомания, сатириазис).

2. Возбуждение. Фаза состоит из субъективного ощущения сексуального удовольствия и сопутствующих физиологических изменений. Она соответствует выделяемым У. Мастерсом и В. Джонсон (1966) фазам возбуждения и плато, следующим друг за другом. При этом у мужчин возникает эрекция полового члена, подтягивается мошонка, яички приподнимаются и увеличиваются в размерах до 50%; из бульбоуретральных желез выделяется две-три капли мукоидного секрета; возможно сексуальное покраснение кожи живота, передней поверхности грудной клетки, лица и шеи.

У женщин в 2/3 случаев возникает эрекция сосков, а грудные железы увеличиваются в размерах до 1/3 (особенно у некормивших грудью); в фазе возбуждения происходит увеличение диаметра клитора, но лишь в половине случаев отмечается видимое увеличение его головки; возникают изменения окраски малых и больших половых губ (до ярко-розового у нерожавших и красного - у рожавших), происходит выделение вагинального транссудата (смазки), а верхние две трети влагалища растягиваются; половое покраснение кожи бывает не всегда. Фаза возбуждения длится от нескольких минут до нескольких часов.

Сексуальные дисфункции, связанные со второй фазой: недостаточность или отсутствие генитальной реакции (расстройства сексуального возбуждения у женщин и нарушения эрекции у мужчин); с некоторыми оговорками сюда могут быть отнесены диспареуния и вагинизм.

Диспареуния (боль во время полового акта) может нарушать фазу возбуждения и мешать получать удовольствие от сексуального контакта.

Вагинизм делает крайне болезненным или невозможным введение полового члена во влагалище, блокируя фазу возбуждения, которая возникает у женщин только при внекоитальной сексуальной активности.
3. Оргазм. Наивысшая стадия сексуального удовлетворения со снижением сексуального напряжения и ритмическим сокращением мышщ промежности, анального сфинктера и внутренних половых органов с интервалом 0,8 секунды, с последующим снижением силы, длительности и периодичности сокращений. При этом у мужчины обычно происходит 4-5 ритмических спазмов простаты, семенных протоков и уретры, что приводит к выбросу спермы; у женщин - от 3 до 15 непроизвольных сокращений нижней трети влагалища и других мышечных групп. Оргазм продолжается 3-15 секунд и сопровождается легким затуманиванием сознания. При ярком оргазме можно говорить о своеобразном «кинестетическом трансе» с фокусировкой внимания на чувственных экстатических переживаниях.

Сексуальные дисфункции, связанные с третьей фазой: оргазмическая дисфункция, проявляющаяся у мужчин затрудненной эякуляцией либо ее отсутствием (анэякуляторным синдромом), у женщин -- абсолютной и относительной аноргазмией; преждевременная эякуляция у мужчин, при которой нередко снижена острота оргастических переживаний; постэякуляторная боль.

4. Разрешение. Фаза сопровождается чувством общего расслабления и благополучия, мышечной релаксацией. Мужчины на определенное время, которое зависит от половой конституции и увеличивается с возрастом, утрачивают способность к новому оргазму. Такой рефрактерный период (невозбудимости) может продолжаться у них от нескольких минут до многих часов. У женщин рефрактерный период отсутствует, поэтому они потенциально способны к множественному оргазму. Фаза длится 10-15 минут, а если в результате сексуальной стимуляции оргазм не возник - до 6-12 часов.

Половые дисфункции, связанные с четвертой фазой: посткоитальная дисфория; посткоитальная головная боль.

Сексуальные дисфункции могут быть проявлениями биологических нарушений (органические, соматогенные), внутрипсихических и межличностных конфликтов (психогенные) либо сочетания этих факторов (смешанные). При этом подчеркивается, что в происхождении сексуальной дисфункции обычно участвуют и психические и соматические процессы, что порой затрудняет определение относительного значения психологических и/или органических факторов. МКБ-10 рекомендует трактовать такие половые дисфункции как смешанные или неопределенной этиологии.
Основные положения системного подхода

и структурного анализа половых расстройств
Системная концепция, разработанная Г.С. Васильченко (1956, 1977, 1983, 1990), предлагает наиболее адекватный подход к изучению многоуровневого обеспечения половых функций, выявлению патологии сексуальной сферы и проведению соответствующего лечения.

Системный подход как методологическая ориентация в науке исходит из того, что при объединении нескольких элементов в систему последняя приобретает новые свойства, не присущие ни одному из элементов в отдельности. Предметом системного подхода является изучение составляющих систему элементов, связей между ними и свойств системы как единого целого. С позиций общей теории функциональных систем П. К. Анохина (1975) копулятивный цикл представляет собой частный случай такой системы. Он создает необходимые условия как для возможности зачатия, а значит продления рода (прокреационный аспект сексуальности), так и для достижения сексуального наслаждения, удовлетворения (рекреационный аспект сексуальности). Для решения этих задач природа объединила в единую функциональную систему ряд самостоятельных систем: психику и нервную систему, эндокринный аппарат, урогенитальный тракт и систему кровообращения.

Все они принимают непосредственное участие в целостном обеспечении сексуальной сферы и делают возможным половой акт. Внешние эффекты деятельности функциональной системы копулятивного цикла мужчины можно разделить на пять последовательных стадий: первая, психическая, стадия начинается с осознания желания близости, направленного на конкретный сексуальный объект и заканчивается появлением эрекции. При наличии адекватных условий в процессе коммуникации с потенциальным партнером возникает вторая, эрекционная, стадия, которая заканчивается интроитусом (введением полового члена во влагалище). Третья, фрикционная, стадия характеризуется постепенным нарастанием возбуждения до определенного предела. Далее следует четвертая, эякуляторная, стадия, сопровождающаяся оргазмом и последующим резким спадом возбуждения. Пятая, рефрактерная, стадия заключается в абсолютной, а затем относительной половой невозбудимости в течение определенного периода после эякуляции.

У женщин также выделяют пять стадий копулятивного цикла. Первая, психическая, стадия, возникающая на фоне определенной эротической готовности, охватывает период от осознания женщиной желания сексуальной близости до принятия решения о её осуществлении, причем осознание желания полового акта с конкретным мужчиной обычно происходит под воздействием эротической стимуляции с его стороны (комплементы, прикосновения, поверхностные ласки и т. п.). Вторая, сенсорная, стадия, наступающая вслед за принятием женщиной решения о реализации интимной близости, характеризуется интенсификацией любовных ласк, которые приобретают характер целенаправленной стимуляции эрогенных зон, и охватывает период до интроитуса. Эта фаза характеризуется нарастающим возбуждением, проявляющимся специфическими физиологическими реакциями (любрификацией, расширением верхнего отдела влагалища и т. п.). Третья, фрикционная, стадия охватывает период от интроитуса до наступления у женщины оргазма. Четвертая, стадия оргазма, с присущими различным женщинам индивидуальными вариациями продолжается до полной оргастической разрядки. Пятая, резидуальная, стадия отличается от соответствующей у мужчин тем, что в подавляющем большинстве случаев повторная эротическая стимуляция приводит к новому нарастанию полового возбуждения, а сам спад возбуждения у женщин происходит плавно и занимает более продолжительное время.

Ответственными за последовательную реализацию стадий копулятивного цикла человека являются определенные анатомо-физиологические комплексы (функциональные блоки), которые Г. С. Васильченко назвал составляющими копулятивного цикла. У мужчин их выделяется четыре.

1. Нейрогуморальная составляющая связана с деятельностью глубинных структур мозга (гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс) и эндокринных желез. Она обеспечивает достаточный уровень гормональной насыщенности организма, необходимый для нормальной половой активности, фактически формируя энергетический потенциал полового влечения человека и определяя напряженность и интенсивность его сексуальных проявлений.

2. Психическая составляющая связана с деятельностью головного мозга и психическим функционированием индивида. Она осуществляет психоэмоциональную настройку на половой акт. Определяет направленность полового влечения, обеспечивает адекватность сексуального поведения обстановке, индивидуально-личностным установкам партнеров и морально-этическим требованиям общества.

3. Эрекционная составляющая , анатомо-физиологическим субстратом которой являются центры и нервные пути эрекционного рефлекса, система кровоснабжения гениталий и сам половой член. Она обеспечивает главным образом механическую сторону полового акта, приводя при соответствующем настрое к возникновению эрекции.

4. Эякуляторная составляющая связана с деятельностью тестикул, простаты, семенных пузырьков, семявыносящих путей, а также нервных центров и нервных путей эякуляторного рефлекса. Обеспечивает конечный биологический результат половой активности - выделение мужского оплодотворяющего субстрата.

У женщин соответственно выделяют три составляющие копулятивного цикла: нейрогуморальную и психическую , которые в целом соответствуют аналогичным составляющим у мужчин, и генитосегментарную, которая обеспечивает ряд чисто женских сексуальных реакций, включая изменения, происходящие в гениталиях при нарастающем половом возбуждении, и оргастические переживания. Деятельность генитосегментарной составляющей обеспечивают нервные элемены (от рецепторного аппарата гениталий до сексуальных центров головного мозга), а также сами женские половые органы. Если пять стадий копулятивного цикла поочередно сменяют друг друга в процессе нарастания полового возбуждения, то последнее достигается за счет последовательного вклада в процесс возбуждения каждой из составляющих (четырех - у мужчин или трех - у женщин) и суммации их эффектов.

На основе системной концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла Г. С. Васильченко (1970,1983) разработал метод структурного анализа половых расстройств. Структурный анализ позволяет выявить патологию каждой из составляющих копулятивного цикла, оценить характер и степень выраженности имеющихся нарушений (сексопатологических синдромов) и определить соотношения между ними, т. е. реальный вклад каждого из выявленных синдромов в возникновение и развитие полового расстройства у пациента.

В рамках структурного анализа разработаны и изложены в отечественных руководствах по сексопатологии критерии оценки поражения каждой из составляющих копулятивного цикла (функциональных систем, обеспечивающих сексуальную сферу человека). Опыт применения структурного анализа показал, что при возникновении патологии одной из составляющих, другие, оставшиеся сохранными, в ряде случаев берут на себя ее функцию, благодаря чему достигается адаптивный эффект. Например, нарушения нейрогуморального обеспечения не всегда приводят к ощутимым половым расстройствам. Часто достигается относительная компенсация за счет психической составляющей, связанная с формированием и закреплением, на основе повторяющихся сладострастных переживаний в прошлом, мощной психической доминанты, которая может длительное время поддерживать определенный уровень сексуального напряжения, выражающегося в сохраняющемся желании половой близости. Если же компенсаторных механизмов недостаточно, в патологический процесс часто вовлекаются и другие составляющие, а половое расстройство приобретает все более полисиндромный характер. Например, преждевременная эякуляция, обусловленная осложнениями урологической патологии, свидетельствует о поражении эякуляторной составляющей. Если женщина часто высказывает недовольство малой продолжительностью полового акта, мужчина начинает испытывать возрастающее напряжение и неуверенность в себе, всеми силами пытается продлить коитус (сокращает прелюдию, делает остановки во время фрикций и т. п.). Если все усилия оказываются бесплодными, у него может сформироваться тревожное ожидание новой сексуальной неудачи, т. е. вовлекается психическая составляющая, что приводит к еще большему ускорению семяизвержения, а также к ослаблению эрекции при попытках осуществить введение (интроитус). В тех случаях, когда, видя безуспешность своих попыток нормализовать половую жизнь, мужчина сводит к минимуму сексуальную активность или подолгу вообще отказывается от попыток близости, у него на фоне сексуальной абстиненции постепенно ухудшается и гормональное обеспечение, т. е. начинает страдать нейрогуморальная составляющая.

При структурном изучении сексуальных расстройств в подавляющем большинстве случаев обнаруживается сочетанное поражение нескольких составляющих (патология нескольких функциональных систем). Причем чрезвычайно важно правильно оценить роль каждого из патогенных факторов и взаимосвязь между нарушениями различных систем, обеспечивающих половую сферу. Это позволяет расставить акценты в лечении и сосредоточить основные терапевтические усилия на коррекции стержневой патологии, т. е. на нарушениях, имеющих наибольшее значение в формировании сексуальной дисфункции.

Структурный анализ полового расстройства осуществляют в два этапа. На первом этапе пациент проходит детальное сексологическое обследование и с учетом предъявляемых жалоб, полученных анамнестических данных, объективного исследования и особенностей актуальной партнерской ситуации устанавливается степень сохранности функциональных систем, обеспечивающих половую сферу, и идентифицируются клинические формы сексопатологических синдромов. На втором этапе выявляют структуру сексуального расстройства и роль каждого из выделенных синдромов в клинической картине половой дисфункции. Именно на этом этапе выделяют стержневой синдром (ведущий), который вносит максимальный вклад в развитие сексуального расстройства и прослеживается на всех его этапах. Определяют синдромы, предрасполагающие к расстройству, осложняющие его течение (вторичные) либо сопутствующие ему.

С позиций структурного анализа диагностическое заключение должно отражать как клинические особенности сексуальной дисфункции (ее феноменологию), так и уровни поражения составляющих копулятивного цикла (указываются в порядке значимости все выявленные у больного нозологические формы либо клинические синдромы). Дополнительно могут быть отмечены параметры половой конституции, его характерологические особенности, нюансы межличностных и сексуальных отношений с актуальным партнером и т. д. Подобное диагностическое заключение является весьма информативным и дает достаточно полное представление о всем комплексе проблем, имеющихся у сексологического пациента.

Г. С. Васильченко (1956, 1983, 1990) разработал представленную ниже патогенетическую классификацию половых расстройств, основываясь на физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла и клиническом методе структурного анализа сексуальных дисфункций.
Патогенетическая классификация

сексуальных расстройств у мужчин

1. 
   Синдромы расстройств нейрогуморальной составляющей

1. Первично-сексологические плюригландулярные синдромы.

1а. Синдромы нарушения темпов пубертатного развития (задержанное, преждевременное, дисгармоничное).

1б. Инволюционное снижение половой активности.

1в. Расстройства, спровоцированные применением гормонотерапии и др.

2. Вторичные сексуальные расстройства при специфических эндокринных заболеваниях.

2а. Патология дифференцировки пола (вследствие нарушений соматосексуального развития).

2б. Сексуальные нарушения при поражении гипоталамуса.

2в. Сексуальные расстройства гипофизарного происхождения.

2г. Половые расстройства при заболевании семенников (яичек).

2д. Сексуальные расстройства при заболеваниях других эндокринных желез.

1. 
   Синдромы расстройств психической составляющей.

1. Нарушения психосексуального развития.

2. Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов.

2а. Акцентуации характера.

2б. Психопатии (расстройства личности).

2в. Эндогенные психозы.

3.Сексуальные нарушения при психопатологических растройствах с преобладанием экзогенных (реактивных, ситуационных) факторов:

3а. с первичным поражением сексуальной сферы.

3б. с вторичным вовлечением сексуальной сферы в клиническую картину невротического расстройства.

4.Синдром дезактуализации и нарушенной реадаптации сексуальной сферы.

5.Мнимые сексуальные расстройства.

5а . Предъявление к себе чрезмерных требований.

5б . Отнесение к себе воображаемых изъянов.

5в. Неадекватная личностная реакция на физиологические колебания сексуальности.

5г. Неправильное поведение партнеров (несоблюдение элементарной техники полового акта) или сексуальные дефекты партнерши.

1. 
   Синдромы поражения эрекционной составляющей.

1.Сосудистые нарушения.

2.Спинальные и экстраспинальные формы.

2а. Проводниковые.

2б. Сегментарные.

2в. Периферические.

3.Заболевания и повреждения полового члена.
?V. Синдромы нарушений эякуляторной составляющей.

1. 
   Урогенитальные синдромы (без титуляризации).
2. 
   Урогенитальные синдромы с вторичной титуляризацией.
3. 
   Синдром парацентральных долек.
4. 
   Спинальные синдромы нарушений эякуляции.

Сексологический диагноз, основанный на принципах патогенетической классификации, может одновременно включать синдромы поражения сразу нескольких составляющих.

Например: гипоэрекционный синдром вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла гениталий и выраженной невротической фиксации на половой сфере (с формированием тревожного ожидания сексуальной неудачи), хронический простатит вне обострения.

В приведенном примере сосудистая патология (в классификации – рубрика (III,1) является стержневым (ведущим) патогенетическим фактором эрекционной дисфункции; тревожное ожидание неудачи (II, 3а) – осложняет (усугубляет) течение полового расстройства, а хронический простатит вне обострения (IV,1) в данном случае следует отнести к сопутствующим заболеваниям. С точки зрения разработчиков МКБ-10, данная сексуальная дисфункция должна определяться как «смешанная или неопределенной этиологии», что не дает четкого представления о структуре конкретного полового растройства и его патогенетических механизмах.

А. А. Ткаченко, Г. Е. Введенский, Н. В. Дворянчиков (1998) указывают, что в отличие от патогенетической классификации Г. С. Васильченко, опирающейся на мультидисциплинарную концепцию сексопатологии, МКБ-10 содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств, причем особый акцент сделан на их неорганическом генезе. Подчеркивается, что «с позиций современной сексологии такая попытка вряд ли может считаться обоснованной, хотя она неизбежна в свете желания сохранить сексуальную патологию в главе, посвященной психическим расстройствам. Поэтому можно считать с некоторыми оговорками, что МКБ-10 охватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в отечественной сексопатологии отнесены к расстройствам психической составляющей. Основным требованием, содержащимся практически в каждом таксоне, является обязательное исключение органической природы указанных расстройств. Однако нередко это составляет трудновыполнимую задачу, поскольку практически все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные факторы теснейшим образом переплетаются с органическими, что и учитывает патогенетическая классификация».

Исходя из вышеизложенного, при использовании МКБ-10 целесообразно рассматривать половые дисфункции, в развитии которых психогенные факторы имеют преобладающее (стержневое) значение, в рамках диагностических рубрик F52.0 - F52.9, а расстройства преимущественно органического генеза в соответствующих разделах классификации. Так например, васкулогенные эрекционные дисфункции относятся к рубрике N48.4 (импотенция органического происхождения). Вторичные невротические нарушения, осложняющие половые расстройства васкулогенной либо другой органической этиологии, могут быть отражены в диагнозе дополнительно. Сопутствующие или осложняющие течение психогенной сексуальной дисфункции органические нарушения также указываются в диагнозе, который шифруется согласно имеющейся стержневой неорганической (психогенной) патологии половой сферы. Лишь в случаях, когда крайне затруднительно определить доминирующую роль органических или психогенных механизмов полового расстройства, его следует квалифицировать, согласно МКБ-10, как смешанное с дополнительным уточнением характера всех идентифицированных причин сексуальной дисфункции.

В основу данной работы положены клинические описания и указания по диагностике, представленные в пятой главе (класс V) Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), адаптированной для использования в Российской Федерации (1998). В основу данной работы положены клинические описания и указания по диагностике, представленные в пятой главе (класс V) Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), адаптированной для использования в Российской Федерации (1998). Вместе с тем, автор счёл необходимым провести некоторые сопоставления между феноменологическим подходом, используемым в МКБ-10 при рассмотрении нарушений половой сферы, и системным подходом, позволяющим наиболее полно отразить клинические особенности сексуальных дисфункций и их патогенетическую структуру.
F 52. Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями
Половые расстройства проявляются в различных вариантах неспособности индивидуума участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием. Могут иметь место отсутствие интереса, удовлетворения, физиологических реакций, необходимых для полноценного сексуального взаимодействия (например, эрекции), или невозможность контролировать либо переживать оргазм.

Сексуальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в происхождении сексуальных расстройств обычно принимают участие и психологические и соматические факторы. Может оказаться возможным выявить несомненно психогенную и органическую этиологию, но чаще, особенно при таких проблемах, как отсутствие эрекции или диспареуния, трудно определить относительное значение психологических и/или органических факторов. В таких случаях нарушение следует определять как состояние смешанной или неуточненной этиологии.

Некоторые типы дисфункции (например, отсутствие полового влечения) возникают как у мужчин, так и у женщин. Тем не менее женщины чаще жалуются на субъективное качество сексуальных переживаний (отсутствие удовлетворения или интереса к половой жизни), а не на отсутствие специфических реакций. Нередки жалобы на оргазмическую дисфункцию, но при расстройстве одного из аспектов женской сексуальной реакции существует вероятность нарушения и остальных. Например, если женщина неспособна к переживанию оргазма, она часто не в состоянии получать удовлетворение от других аспектов физической близости, что способствует значительному снижению ее сексуального влечения. Напротив, мужчины, хотя и жалуются на отсутствие специфических реакций, таких как эрекция или эякуляция, часто сообщают о сохранности полового влечения. Поэтому необходимо тщательно анализировать, что скрывается за предъявляемой жалобой для установления наиболее подходящей диагностической категории.

Определены общие для всех половых дисфункций, не обусловленных органическим расстройством или заболеванием, диагностические критерии, которым должны, помимо специфических, отвечать все частные формы, рассматриваемые в данном разделе.

1. Пациент не в состоянии установить сексуальные отношения так, как он бы этого хотел.

2. Расстройство функции возникает часто, но в некоторых случаях может отсутствовать.

3. Расстройство функции наблюдается в течение по меньшей мере 6 месяцев.

(Следует отметить, что выделение критерия длительности полового расстройства в сексологической практике малооправдано.)

4. Расстройство не соответствует критериям какого-либо психического или органического заболевания.

Выделение последнего общего критерия предполагает, что если, например, рекуррентное депрессивное расстройство с текущим эпизодом любой тяжести сопровождается снижением полового влечения и ослаблением эрекции (что в данном случае является одним из клинических проявлений депрессии), в диагноз выносится основное, аффективное расстройство. Например: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими (сексологическими) симптомами (F32.11).

Далее, при рассмотрении каждой из рубрик F52.0 - F52.9 вначале даются предлагаемые в адаптированном варианте МКБ-10 определения соответствующих сексуальных дисфункций и их специфические диагностические критерии. Затем следуют наши комментарии, затрагивающие вопросы этиопатогенеза, дифференциального диагноза и клинических особенностей половых расстройств.
F 52.0. Отсутствие или потеря полового влечения
Потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает половую активность менее вероятной.

Диагностические критерии:

1) недостаток или потеря полового влечения выражается в уменьшении сексуальных фантазий, поиска сексуальных стимулов, мыслей о сексуальной стороне жизни, сопровождаемых субъективно приятным эмоциональным оттенком;

2) интерес к осуществлению сексуальной активности с партнерами или к мастурбации без них появляется реже, чем этого можно было ожидать с учетом возраста, ситуации и ранее привычного уровня.

Включаются (относятся к данной рубрике):

Фригидность (алибидемия);

Сниженное сексуальное влечение;

Гипоактивное сексуальное влечение.
Х. Каплан (1987) определяет данное состояние как подавленное сексуальное влечение. У. Мастерс и В. Джонсон (1986) называют его «заторможенное сексуальное желание» (YSD) и выделяют два основных признака потери полового влечения:

1) низкую степень сексуальной активности;

2) отсутствие у субъекта желания проявлять эту активность.

Причем желание включает сексуальные фантазии, проявления внимания к эротическим стимулам и материалам, способность замечать привлекательных потенциальных партнеров, психический и физический дискомфорт (сексуальная абстиненция) при вынужденном отказе от секса.

По данным У. Мастерса и В. Джонсон (1983), отсутствие желания - одна из частых жалоб при обращении супружеских пар, причем это более характерно для женщин (до 35%), чем для мужчин (до 15%). Они считают, что отсутствие интереса к половой жизни следует классифицировать как YSD только тогда, когда оно оказывается источником личных проблем или расстройств взаимоотношений, когда исключается добровольный выбор («иметь или не иметь»).

Наиболее обширное и всестороннее за последние 50 лет исследование сексуального поведения в США, проведенное в 1994 году в рамках Программы обзора национального здоровья и социальной жизни (NHSLS), дает сходную картину: об отсутствии интереса к сексу на протяжении нескольких месяцев или более в предыдущем году сообщили 34 % женщин и 16 % мужчин.

По мнению Г. Келли (2000), « некоторые люди, по-видимому, очень редко испытывают потребность в сексе и не беспокоятся по этому поводу. Даже в обществе, помешанном на сексе, можно сохранять чувство собственного благополучия и самодостаточности при минимальном уровне интереса к половой жизни. Отдельные субъекты могут также выбирать безбрачие или малоактивную сексуальную жизнь, что является одним из вариантов вполне зрелого, ответственного подхода к жизни и проявляется в виде подавления сексуального желания или, по крайней мере, в виде сдержанного выражения этого желания. Этот непатологический образ жизни получил название нормальной асексуальности, и в нем не следует видеть какое-то сексуальное расстройство».

Однако достаточно часто сниженное половое влечение может стать серьезной проблемой в супружестве. Так, несоответствие в уровнях сексуального желания у двух партнеров является одной из самых распространенных жалоб, с которыми приходят к сексотерапевтам (J. Beck, 1995).

Х. Каплан (1987), относит к проявлениям отсутствия или потери полового влечения скрытые формы избегания интимных контактов; возникновение негативных представлений, блокирующих сексуальные реакции и переживания; тревогу, связанную с ощущением неполноценности собственных сексуальных действий; отказ от адекватной физической и/или психологической стимуляции во время сексуальных действий; подавление эротических фантазий.

Имеется ряд биологических (органических) нарушений, сопровождающихся снижением или отсутствием полового влечения. У мужчин наиболее часто это связано с гормональной недостаточностью, которая проявляется выраженным снижением уровня тестостерона, а точнее его активного метаболита - 5a дегидротестостерона в крови. К причинам андрогенной недостаточности относят первичный (связанный с патологическими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленнный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм; пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, которые выявляют более чем у 10 % мужчин с потерей полового влечения, и др.

Гормональная (эстрогенная) недостаточность у женщин при грубой дисфункции яичников или их удалении нередко приводит к выпадению эротического компонента полового влечения (позитивной реакции на эротические стимулы, включая поверхностные ласки), а патология надпочечников, вызывающая снижение уровня андрогенов, может сопровождаться полным отсутствием интереса к половому акту (редуцируется сексуальный компонент либидо). К другим биологическим причинам, часто приводящим к снижению полового влечения у лиц обоего пола, относят токсические влияния (злоупотребление психоактивными веществами, в особенности наркотиками); побочное действие некоторых лекарственных препаратов (например, нейролептиков или ряда транквилизаторов, гипотензивных препаратов, таких как клофелин или резерпин и т. д.); метаболические нарушения при наличии признаков печеночной, почечной либо дыхательной недостаточности; височную эпилепсию.

Психические расстройства, в первую очередь сопровождающиеся депрессивным аффектом, нередко способствуют подавлению полового влечения. По данным У. Мастерс и В. Джонсон (1979), у больных, страдающих депрессией, снижение либидо отмечается в 70 % случаев, а у 33 % неблюдаются различного рода расстройства в течении полового акта.

Основное диагностическое значение для отнесения случаев снижения или потери полового влечения к данной рубрике, имеет выявление у пациентов психологических механизмов, тормозящих сексуальное желание, при отсутствии явных биологических причин расстройства.

Выделяют ряд психогенных факторов подавления либидо: перенесенная ранее сексуальная травма; плохое мнение о своей внешности или убежденность в наличии сексуальных дефектов (реальных или мнимых); межличностная враждебность партнеров и борьба за власть в супружестве; проблемы эмоциональной близости и ответственности; неадекватные личностные реакции на критику партнера или расставание с ним; бессознательное торможение желания близости, что служит защитой против глубинных страхов по поводу сексуальной жизни; переносы на супругу (супруга) неразрешенного в детстве гнева на родителей; неприемлемые гомосексуальные импульсы, которые могут не осознаваться, но подавлять либидо и вызывать нежелание и даже отвращение к гетеросексуальным контактам; затянувшаяся стрессовая ситуация с возникновением тревожно-депрессивных проявлений; длительное половое воздержание (по любым мотивам) если оно не сопровождается заместительной мастурбацией; постепенная дезактуализация сексуальной сферы, когда человек полностью поглощен карьерой или многообещающей работой.

Ослабление или утрата полового желания - наиболее обыденный признак распадающейся сексуальной связи. В этих случаях сексуальное «торможение» не носит генерализованного характера и, проявляясь только с определенным половым партнером, может не обнаружить себя в иных интимных ситуациях. Такое избирательное расстройство полового влечения, вызванное недостаточной эротической привлекательностью партнера, равнодушием или отрицательным отношением к нему, является следствием выраженной семейно-сексуальной дисгармонии, поэтому требует уточнения в диагнозе, указывающего на ситуационный (селективный) характер дисфункции.

Женщины с отсутствием полового влечения обнаруживают неспособность или низкую способность к сексуальному возбуждению в интимных ситуациях, а если половой акт происходит, то при фрикциях не возникает сладострастных (воллюстических) ощущений из-за низкой чувствительности половых органов и оргазм обычно не достигается. Таким образом, алибидемия (фригидность) в большинстве случаев включает и аноргазмию. Иногда у женщин со сниженным половым влечением могут наступать возбуждение и оргазм вследствие эффективной сексуальной стимуляции, хотя это происходит редко и при отсутствии какой либо инициативы к половой близости с их стороны.

Потеря полового влечения иногда развивается как следствие других сексуальных расстройств. Например, мужчина с психогенной эрекционной дисфункцией, у которого постепенно снизился интерес к сексу, может обнаружить, что урежение или прекращение попыток проявить половую активность помогает ему избегать неприятных последствий сексуальных неудач, тревожных опасений и страхов, тяжелых фрустраций и потери самоуважения. Здесь расстройство сексуального желания - своеобразный защитный механизм от возможных потрясений и унижения мужского самолюбия. Согласно критериям МКБ-10, оно должно классифицироваться как «отсутствие генитальной реакции» (F52.2), но в качестве дополнения, более полно отражающего сексуальную проблематику пациента, следует указать: «с вторичной потерей полового влечения».

Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии

Москва

Рецензенты: доктор медицинских наук, кандидат психологических наук, профессор М.Н.Гордеев, заведующий кафедрой психотерапии Российского государственного медицинского университета;

доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета Е. И. Скугаревская

Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий. – М.: Издательство Института психотерапии, 2007. – 221 с.

Аннотация

В книге с современных позиций рассматриваются наиболее широко используемые в мире краткосрочные методы психотерапии. В их числе эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз, краткосрочная стратегическая психотерапия, позитивная психотерапия, десенсибилизация и переработка движениями глаз и др. Они отличаются терапевтическим прагматизмом, экономичностью и быстротой достижения терапевтического эффекта. Последнее обстоятельство делает весьма актуальным широкое внедрение данных методов в практику работы специалистов в области охраны психического здоровья. Предназначена для врачей-психотерапевтов, психиатров, клинических психологов, социальных работников, студентов медицинских вузов и психологических факультетов.

Часть 1. Общие вопросы психотерапии

1.1 Психотерапия: определение и современные тенденции

1.1.1 Унифицирующие аспекты (общие факторы) психотерапии

1.1.2 Психотерапевтические техники

1.1.3 Проблема доступа и стратегии его облегчения

1.1.4 Проблема доступа в контексте бессознательных процессов

1.1.5 Оценка изменений в психотерапии

1.1.6 Дифференцированный подход к работе с различными проблемами

1.1.7 Портрет эффективного психотерапевта

1.1.8 Трудные клиенты психотерапевтов

^ Часть 2. Краткосрочные методы психотерапии

2.1 Эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз

2.1.1 История возникновения и развития метода

2.1.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.1.3 Практические аспекты применения метода

Стадии гипнотического транса

Признаки транса

Виды внушений в гипнозе

Гипнотическая рамка

Основные стратегии работы

1. Укрепление Эго пациента ресурсами

2. Гипноанализ

3. Изменение бессознательных поведенческих программ

Метафора

Терапевтическая метафора

Эпистемологическая метафора

Терапия тяжелым испытанием

2.1.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.2 Краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП)

2.2.1 История возникновения и развития метода

2.2.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.2.3 Практические аспекты применения метода

Основные фазы психотерапии

1. Первый контакт с пациентом

2. Определение проблемы пациента

3. Согласование целей терапии

4. Определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему

5. Разработка терапевтической программы и стратегии изменения

Действия и терапевтическое общение

Предписания поведения

Прямые предписания

Непрямые предписания

Парадоксальные предписания

6. Завершение лечения

2.2.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.3 Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП)

2.3.1 История возникновения и развития метода

2.3.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.3.3 Практические аспекты применения метода

Техники КПП

2.3.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.4 Нейролингвистическое программирование (НЛП)

2.4.1 История возникновения и развития метода

2.4.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.4.3 Практические аспекты применения метода

Принципы терапии в НЛП

Коррекционные техники НЛП

2.4.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.5 Когнитивная психотерапия (О. М. Радюк)

2.5.1 История возникновения и развития метода

2.5.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.5.3 Практические аспекты применения метода

2.5.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.6 Рационально-эмотивная психотерапия (О. М. Радюк)

2.6.1 История возникновения и развития метода

2.6.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.6.3 Практические аспекты применения метода

2.6.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.7 Поведенческая психотерапия (О. М. Радюк)

2.7.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.7.3 Практические аспекты применения метода

2.7.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.8 Краткосрочная мультимодальная психотерапия

2.8.1 История возникновения и развития метода

2.8.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.8.3 Практические аспекты применения метода

2.8.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.9 Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ)

2.9.1 История возникновения и развития метода

2.9.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.9.3 Практические аспекты применения метода

2.9.4 Стратегии, используемые при заблокированной переработке

Отреагирование

Три этапа стандартного протокола ДПДГ

Особенности применения ДПДГ у детей

Протоколы для терапии

2.9.4 Показания к использованию метода и его эффективность

У каждого времени свои неврозы и каждому

Времени необходима своя психотерапия.

В. Франкл

Перед Вами книга, которая задумана как краткий путеводитель по наиболее распространенным краткосрочным методам психотерапии, т. е.ограниченных рамками 20–24 психотерапевтических сессий. На наш взгляд, именно краткосрочные подходы в наибольшей степени отвечают реалиям сегодняшнего времени. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и высокая результативность в работе, которые отличают большинство из рассматриваемых методов, – именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психотерапевтической помощи в современных условиях.

В первой части книги кратко изложены некоторые важные, по нашему мнению, общие вопросы психотерапии. Это – унифицирующие аспекты психотерапии, проблема доступа к бессознательному, оценка достигнутых изменений и др. Обсуждены качества, присущие эффективно работающему психотерапевту, а также проблема т. н. трудных клиентов.

Во второй части рассмотрены различные краткосрочные методы психотерапии (от эриксоновского гипноза до мультимодальной психотерапии). Описание каждого из них подчинено единому принципу: 1) история возникновения и развития метода; 2) теоретическая основа и сущность; 3) практические аспекты применения; 4) показания к использованию метода и его эффективность. Следует подчеркнуть, что нами сделан акцент на практических аспектах использования рассматриваемых методов. Поэтому практикующие специалисты и студенты найдут для себя много полезной информации о том, как применять их в работе с клиентами.

Разделы, посвященные методам когнитивной и бихевиоральной психотерапии (в большинстве случаев они также носят краткосрочный характер), написаны доцентом кафедры общей и клинической психологии БГУ, кандидатом медицинских наук Олегом Михайловичем Радюком.

Общие вопросы психотерапии

Психотерапия: определение и современные тенденции

Что такое психотерапия? Приходится констатировать, что феномен с более чем вековой историей на сегодняшний день не имеет общепринятого определения. В литературе их насчитывается около 400. Во многом это связано с существенными отличиями во взглядах специалистов, принадлежащих к разным школам, на цели и задачи психотерапии. Причем, одни из них относят психотерапию к медицине, другие сосредотачивают внимание на психологических аспектах. В качестве примера медицинского подхода можно привести наиболее часто встречающееся в отечественной литературе определение: «Психотерапия – система лечебных воздействий на психику и через психику – на организм человека».

Приведем определения, в большей степени фиксирующие психологические подходы к психотерапии. Психотерапия – особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении проблем или затруднений психического характера (Р. Бастин, 1982). Психотерапия – тонкое и целенаправленное использование структурированных отношений для улучшения бытия индивида как на внутриличностном, так и на межличностном уровнях (С. Берри, 2000). Психотерапия имеет своей целью изменить те открытые или скрытые виды поведения, которые порождают у клиента проблемы (Т. Стэмпфл, 2000). Психотерапия – межличностный процесс, направленный на осуществление изменений в чувствах, мыслях, отношениях и поведении, причиняющих неприятности человеку, обратившемуся за помощью (Г. Страпп, 1990). Л. Волберг (1977) дает следующее развернутое определение: «Психотерапия – это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом для реализации следующих задач: 1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие; 2) устранить нарушения в паттернах поведения; 3) способствовать позитивному росту и развитию личности». Как видим, представители различных школ и направлений, исходя из теоретических концепций, которых они придерживаются, весьма по-разному расставляют акценты в определении психотерапии. Тем не менее в большинстве определений так или иначе, присутствуют представления о том, что психотерапия: 1) особый процесс межличностного общения профессионально подготовленного специалиста и индивида, нуждающегося в психологической помощи; 2) направлена на достижение позитивных изменений, по крайней мере, в трех сферах: поведенческой, эмоциональной и когнитивной, что ведет к улучшению функционирования обратившегося за помощью как на межличностном, так и на внутриличностном уровнях.

Бурное развитие психотерапии во второй половине XX в. привело к возникновению множества различных, часто конкурирующих между собой, подходов, методов, систем и школ. Их число, по различным оценкам, колеблется от 250 до 500. Такое обилие разнообразных методов психотерапии обусловлено, по меньшей мере, несколькими причинами: отсутствием неоспоримых данных о преимуществе того или иного психотерапевтического подхода, жесткой конкуренцией на рынке психотерапевтических услуг, а также честолюбивыми устремлениями ряда психотерапевтов, стремящихся внести свой оригинальный вклад в историю психотерапии. Причем каждая психотерапевтическая школа пытается доказать, что ее теория единственно правильная и только она позволяет эффективно лечить людей (А. Лазарус, 1985). Область психического здоровья была и остается поделенной непримиримыми группировками, марширующими под барабанный бой своих застывших профессиональных императивов. В избытке существуют конкурирующие модели, которые претендуют на свою суверенность и на объяснение в своих собственных философских и лингвистических терминах, как люди становятся невротиками и излечиваются (Л. Волберг, 1985).

В целях систематизации многочисленных психотерапевтических подходов, предлагаются различные варианты их классификации.

Деление современных направлений психотерапии может быть проведено с учетом двух критериев: теоретической ориентации (психодинамическое, гуманистическое, поведенческое, когнитивное, философское направления) и форм работы (семейная, групповая психотерапия, гипнотерапия), причем отдельно выделяют эклектическое и интегративное направления, соответствующие обоим критериям (Д. Зейг, В. Мьюнион, 2000). В. В. Макаров (2000) разделяет все психотерапевтические подходы на принадлежащие одному методу или школе психотерапии и эклектические, которые используют теоретические представления, техники и технологии воздействия, взятые из нескольких методов психотерапии.

Б. Д. Карвасарский (1985), выделяет три наиболее разработанных и получивших признание психотерапевтических направления: психоаналитическое (психодинамическое), бихевиоральное (поведенческое) и гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное). В этих трех направлениях психотерапии, ориентированных на личностные изменения, а не на один лишь симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это представление о норме (в психотерапии – о личности), патологии (в психотерапии – о личностных изменениях) и логически вытекающие из этого представления о задачах и способах лечения.

К. Граве (1994) выделяет две основные группы методов психотерапии: поддерживающие (направленные на преодоление актуальных жизненных проблем пациентов) и раскрывающие (способствующие лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и устремлений).

Сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно. Ю. Александрович (1983) на основе анализа значений, в которых используется понятие «метод» в психотерапии, выделил четыре уровня его использования:

1-й уровень – методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика);

2-й уровень – методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия, и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень – методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором - психотерапевтическая группа);

4-й уровень – методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, определяющего характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Понятию «метод» соответствует 1-й уровень – это собственно методы как конкретные техники и приемы; 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает); 3-й уровень – формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень - теоретические направления.

В последние 20–25 лет в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. Во-вторых, развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии.

Результаты проведенных в США опросов практикующих психотерапевтов показали, что от 45 до 68 % из них придерживаются эклектической ориентации (С. Гарфилд, 2000). Эклектизм – метод или практика выбора из различных систем того, что представляется лучшим. Сторонники эклектически-синтетического подхода полагают, что его несомненным преимуществом является возможность использования всего объема психотерапевтического инструментария, накопленного в профессиональном сообществе, вместо того, чтобы работать с заведомо более бедным набором схем и методов, ограниченных одним каким-нибудь направлением психотерапии (А. И. Сосланд, 1999). В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного.

Краткосрочные направления психотерапии отличаются своей экономичностью и, в известном смысле, технологичностью в сочетании с индивидуальным подходом, что обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня. Краткосрочные методы психотерапии относят к поддерживающим, основной целью которых является не выяснение скрытых мотивов, а преодоление актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления, а также устранение имеющейся болезненной симптоматики. Все это предполагает, что такого рода терапия ограничена во времени, а максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20–24 (чаще 8–12).

Унифицирующие аспекты (общие факторы) психотерапии

Несмотря на теоретические различия, у психотерапии есть некое единое узнаваемое ядро, которое, объединяя различные направления и методы психотерапевтической помощи, отличает их от других видов деятельности. Существует ряд общих факторов, которые в той или иной степени характерны для всех форм психотерапии, не являясь специфическими ни для одной из них. Еще в 1936 г. C. Розенцвейг указывал на то, что приблизительно одинаковые результаты различных форм психотерапии можно объяснить наличием общих терапевтических факторов, к которым он отнес психологическую интерпретацию, катарсис и личность психотерапевта. В 1940 г., обсуждая возможные области соприкосновения между различными психотерапевтическими системами, столь несхожие между собой специалисты, как А. Адлер, К. Роджерс и С. Розенцвейг, смогли прийти к согласию, что общие признаки удавшейся психотерапии – это поддержка, интерпретация, инсайт, изменение поведения, хорошие терапевтические отношения и определённые качества психотерапевта.

Если различные психотерапевтические методы в самом деле работают и приводят к примерно одинаково удачным результатам в отдалённом периоде лечения (непосредственные результаты могут существенно различаться), то они не настолько разнородны, как это может показаться на первый взгляд. Вероятно, все они имеют некоторые унифицирующие черты, являющиеся теми целебными элементами, которые отвечают за терапевтический успех. Опираясь на работы Д. Мармора (1985), М. Голдфилда и П. Ньюмена (1986), И. Ялома (2000), Дж. Прохазки и Дж. Норкросса (2005) и др., рассмотрим наиболее значимые общие факторы психотерапии:

1. Позитивные ожидания пациента и психотерапевта Известно, что результативность психотерапевтического лечения нередко зависит от ожидаемой клиентом степени его эффективности. Так Г. Робертс и др. (1993) считают, что почти треть успешных результатов психотерапии можно объяснить тем, что и целитель и пациент твердо верили в эффективность лечения. Но психотерапию нельзя сводить только к эффектам ожидания благоприятных изменений. Результаты целого ряда исследований неоспоримо свидетельствуют, что психотерапия почти вдвое эффективнее плацебо и «неспецифических» лечебных методов, задача которых состоит в том, чтобы вызывать в клиентах позитивные экспектации (Т. Гриссом, 1996). Многие исследователи считают, что позитивные ожидания пациента и психотерапевта – важнейшее предварительное условие для проведения психотерапии. Действительно,большинство клиентов ни за что не захотели бы принимать участие в процессе, который отнимает у них время, деньги и силы, если не ожидали быот него какой то отдачи, изменений к лучшему.

2. Терапевтические отношения (установление надежного терапевтического альянса). В основе продуктивных терапевтических отношений лежат уважение, доверие, рапорт, эмпатия, искренний интерес к обратившемуся за помощью и понимание его проблем. Психотерапия, по существу, является особой формой межличностных отношений.В различных видах психотерапии не менее 12 % позитивных результатов связаны с терапевтическими отношениями (Т. Хорваз, М. Беди, 2002). По данным А. Бергина и К. Ламберта (1978), наибольшую часть терапевтических результатов можно объяснить заранее существующими факторами, связанными с клиентами (их ожиданиями возможных изменений и тяжестью имеющегося расстройства). За вторую по объему часть итоговых изменений отвечают терапевтические отношения, и лишь за наименьшую, третью часть, – технические переменные, т. е. используемые психотерапевтические приемы. И все-таки вопрос о стиле терапевтических отношений продолжает вызывать споры между различными школами. На одном полюсе находятся представители поведенческих подходов и нейролингвистического программирования (НЛП), убежденные в том, что отношения между клиентом и терапевтом не столь важны и для эффективной работы вполне достаточно хорошей подстройки, а на другом полюсе – последователи К. Роджерса, который считал, что терапевтические отношения являются основополагающими для достижения позитивного результата психотерапии.

3. Хоторнский эффект (особое внимание психотерапевта к пациенту ведет к улучшению состояния последнего). В классических хоторнских исследованиях (1939), посвящённых влиянию улучшения освещения на производительность труда на предприятии, впервые было замечено, что наблюдаемые улучшили свои показатели работы лишь потому, что являлись объектами изучения и получали особое внимание. Исследователи часто обнаруживают, что внимание к пациенту может приводить к улучшению независимо от того, дополняется ли это внимание какими-то иными психотерапевтическими воздействиями. Например, Н. Пол (1967) обнаружил, что у 50% пациентов, страдающих навязчивым страхом перед публичными выступлениями, обнаружили заметное ослабление своих фобий после «лечения» плацебо-вниманием. Любопытно, что в группе, получавшей аналогичное внимание в сочетании с инсайт-ориентированной терапией было достигнуто точно такое же улучшение. И, напротив, в группе получавшей внимание в сочетании с десенсибилизацией, эффект был значительно выше. Поэтому для оценки реальной эффективности того или иного метода психотерапии, в исследование необходимо включать контрольную группу, где пациентам уделяют столько же внимания, сколько и клиентам, получающим терапию, но при этом не проводят мероприятий, направленных на достижение изменений.

4. Раскрепощение эмоций и снижение в ходе психотерапии эмоционального напряжения связаны с тем, что пациенту предоставляется возможность открыто обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь.

5. Когнитивное научение (объяснения и интерпретации психотерапевта любой школы ведут к повышению осознавания, т. е. дают пациенту понятную, значимую и рациональную основу для понимания того, почему и как возникли его проблемы, каковы пути их разрешения и что для этого необходимо сделать). Психоаналитик А. Спенс (1982) даже утверждает, что аналитическая интерпретация оказывает терапевтический эффект не потому что она истинна, а благодаря своей способности устанавливать логическую последовательность. Г. Келли (1963) обнаружил, что объяснения, кажущиеся правдоподобными, хотя и не основанные на теории, часто имели терапевтическое действие.

6. Суггестия (явная и скрытая). Внушение - терапевтический фактор, присутствующий во всех видах психотерапии (даже в тех школах, которые пытаются это отрицать). В одних случаях, например при проведении гипнотерапии, прямые или косвенные внушения являются важнейшей составляющей психотерапевтических интервенций. В других - суггестивный акцент в психотерапии менее выражен. Но «всякий раз, когда психотерапевт представляет суть своего метода и подразумевает или открыто формулирует, что пациент почувствует себя лучше, если последует этой терапевтической модели - будь она динамической, гештальтистской или бихевиоральной - он использует внушение» (Дж. Мармор, 1990). Кроме того, известно, что чем сильнее вера пациента в специалиста, чем выше его идеализация, тем больший круг терапевтических действий обладает суггестивным потенциалом и тем мощнее воздействие внушений.

7. Идентификация основана на сознательном или бессознательном стремлении пациента видеть в психотерапевте модель для подражания, в силу чего он перенимает некоторые ценности и поведенческие особенности своего терапевта.

8. Оперантное обусловливание это–особый вид формирования условно-рефлекторных связей посредством явной или скрытой демонстрации психотерапевтом своего одобрения-неодобрения, поощрения-осуждения тех или других форм поведения и эмоционального реагирования пациента. «Терапевты подкрепляют то или иное поведение посредством многочисленных вербальных и невербальных актов, таких как кивок, улыбка, разворот телом в сторону пациента, заинтересованное «ммм» или прямое обращение за дополнительной информацией. С другой стороны, терапевты стараются искоренить поведение, не считающееся желательным, посредством некомментирования, некивания или его игнорирования» (И. Ялом, 2000).

9. Корригирующий эмоциональный опыт состоитв том, что психотерапевт, как правило, объективнее и реалистичнее, более эмпатически, чем окружение пациента, реагирует на его эмоциональные проявления и поведение. Все это дает пациенту новый эмоциональный опыт, позволяет по-иному взглянуть на существующие проблемы и отношения с окружающими людьми.

10. Возможность катарсиса. Понятие катарсиса впервые использовал Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается катарсиса, т. е. очищения духа. Со времен выхода в свет в 1885 году трактата Д. Брейера и З. Фрейда по лечению истерии, многие психотерапевты пытались помочь пациентам избавиться от подавленного аффекта через катарктическое отреагирование, вслед за которым следовало уменьшение аффективного напряжения и чувство облегчения. Как указывает И. Ялом (2000), катарсис может играть важную роль в терапии, но одного лишь отреагирования часто бывает недостаточно. На протяжении жизни все мы испытываем порой очень сильные эмоциональные переживания, однако далеко не всякое переживание ведет к изменению. Тем не менее, катарсис как лечебный фактор используется во многих психотерапевтических методах.

11. Приобретение в ходе терапии и закрепление в реальной жизни новых, более адаптивных поведенческих паттернов. В этих целях широко используются "репетиции" и повторения в форме домашних заданий. По сути, это - процесс обучения, путем конструирования в воображении и неоднократного проигрывания пациентом желательных поведенческих паттернов в ситуациях психотерапевтического сеанса, с последующей реализацией вновь приобретенных навыков в повседневной жизни.

12. Десенсибилизация к психотравмирующим обстоятельствам. Многократное обращение в ходе психотерапии (причём не только поведенческой) к травмирующим событиям или переживаниям оказывает десенсибилизирующее воздействие, результатом которого является постепенное угасание отрицательных эмоций, связанных с негативным опытом.

13. Сердечный, вызывающий доверие, профессионально подготовленный и социально одобряемый психотерапевт. На личностных качествах и особенностях мышления эффективно работающих психотерапевтов мы остановимся ниже.

Психотерапевтические техники

Технические приемы, разработанные в рамках тех или иных психотерапевтических направлений, скорее подчеркивают отличия между ними, нежели указывают на сходство. Существуют различные, порой диаметрально противоположные точки зрения о роли техник в достижении терапевтического эффекта. Так, К. Роджерс (1982) считал наиболее важным элементом в психотерапии позитивные взаимоотношения между терапевтом и клиентом, основанные на эмпатии. Иную точку зрения представляет А. Бек (1990), по словам которого «коммуникация - это почва для эффективной психотерапии, но именно техники приводят к росту на этой почве того, в чем нуждается пациент, т. е. ведут к позитивным изменениям. Проблема состоит в том, чтобы адекватно применять соответствующие вмешательства к соответствующему пациенту и соответствующим нарушениям». По мнению группы экспертов, наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, его мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем – использование определенных психотерапевтических техник (Б. Бейтман, 1989).

Любая «техника представляет собой систематическую процедуру, посредством которой решается та или иная комплексная или научная задача» (У. Moррис, 1970). Это тщательно разработанный план действий, основанный как на теории, так и на практических наблюдениях. Каждая техника имеет определенную цель и должна использоваться в подходящих для нее обстоятельствах (Р. Шерман, Н. Фредман, 1997). Применение той или иной техники предполагает, что, выполняя ряд конкретных приемов, предписаний и предложений, которые исходят от психотерапевта, пациент совершит серию действий (в воображении или в реальности), в результате чего он сможет лучше понять свое поведение, изменить его в позитивную сторону или освободиться от тревожащих его симптомов. Практически все создатели техник отталкиваются от представления, что если у человека имеется А (нежелательное поведение или симптом), то вводится определенная последовательность событий или шагов В (техника), и на выходе получается С (желаемый результат).

Проблема доступа и стратегии его облегчения

Фактически, различные формы психотерапии возникли как следствие, нередко, безуспешных попыток людей контролировать свои или чужие эмоции и поведение путем использования рациональных аргументов, убеждения, директив или логического анализа. Человек может умом понимать, что ему следовало бы делать, но вот действовать или чувствовать сообразно этому он часто не может. Проблема состоит в том, что, если бы люди всегда могли с помощью разума контролировать и эффективно корректировать свое поведение, они не нуждались бы в услугах психотерапевта. Всегда можно было бы логически объяснить себе или другим, как нужно вести себя правильно и что следует чувствовать. Поэтому один из основных вопросов психотерапии – это проблема доступа: «Почему прямая рациональная информация часто не воспринимается человеком?». Каждая психотерапевтическая школа имеет свои объяснения этому феномену. В принципе, большинство психотерапевтических приемов можно рассматривать как различные способы коммуникации, которые позволяют информации, исходящей от психотерапевта, достичь цели и привести к необходимым изменениям. Можно выделить несколько основных стратегий, обеспечивающих доступ к психическим структурам, порождающим проблемы. Они основаны на эмотивном научении и используются во многих подходах, поскольку именно переживание повышает эффективность когнитивного научения.

1. Непосредственное переживание. В бихевиоральной терапии модели поведения подкрепляются или ослабляются непосредственно в действии. Например, тренинг уверенности и социальных навыков предполагает проведение репетиций поведения, которые вызывают соответствующие переживания. Систематическая десенсибилизация направлена на то, чтобы модифицировать непосредственные эмоциональные реакции на воображаемые раздражители. Когнитивная терапия Бека включает домашнюю работу, когда клиент должен проверить свои построения разума на опыте своих переживаний в реальных ситуациях (метод эмпирической проверки реалистичностью). Гештальт-терапевты также полагаются на непосредственное переживание в ситуации «здесь и теперь». Эмоционально-стрессовая психотерапия, целиком построена на использовании непосредственных переживаний, которые психотерапевт вызывает у своего клиента во время сеанса. На высоте этих переживаний, как правило, крайне негативных, проводится соответствующее суггестивное воздействие.

2. Проговаривание переживаний. Сторонники многих подходов считают важным достижение клиентом определённой степени инсайта, т. е. выработки нового, полезного знания о себе. В психоанализе инсайт достигается клиентом в процессе интроспекции либо при помощи интерпретаций психотерапевта. Причем психоаналитические объяснения эффективны лишь в соответствующем эмоциональном контексте, когда проблема по-настоящему волнует клиента. Инсайт может связать между собой сразу несколько аспектов проблемы: мысли, яркие воспоминания, чувства и телесные реакции. В психотерапии по Роджерсу клиенту помогают выразить переживания, которые он испытывает. Например, мужчина может сказать: «Моя жена мне ужасно надоела», а клиент-центрированный психотерапевт, перефразируя высказывание, выделит причину: «У вас такое ощущение, как будто она никогда не оставляет вас в покое». Считается, что такое проговаривание переживаний может возыметь немедленный эффект.

3. Вызывание переживаний. Используются различные приемы пробуждения ярких воспоминаний и связанных с ними переживаний, которые имеют отношение к проблеме клиента. В эриксоновском гипнозе это достигается через возрастную регрессию и выход на травматическое воспоминание, которое клиент отчетливо, во всех деталях вспоминает и заново переживает. При этом происходит отреагирование. При использовании десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ) переживания вызывают, предлагая клиенту сосредоточиться на негативном эпизоде и одновременно совершать горизонтальные движения глазами. Это приводит к активизации связанных с воспоминанием переживаний, которые подвергаются переработке и нейтрализации в ходе выполнения последующих серий движений глаз.

4. Возбуждение эмоций. Некоторые виды психотерапии направлены на то, чтобы вызывать сильные эмоции, дать им возможность внешнего выражения, т. е. добиться катарсиса. Считается, что возбуждение эмоций и их непосредственное выражение пробуждают целый ряд телесных переживаний и воспоминаний, связанных с конфликтной ситуацией. В дополнение к этому весь контекст переживания проблемы становится доступным для когнитивной переработки. Например, А. Бек считает, что когнитивная терапия более действенна, если эмоции возбуждены. Проще работать с тревогой или депрессией клиента, когда он их переживает, потому что связанные с этими переживаниями дисфункциональные когниции становятся более доступными для изменений.

Проблема доступа в контексте бессознательных процессов

Многоуровневые сообщения, например, истории с использованием метафор, инициируют изменения, хотя в большинстве случаев клиенты не могут уловить, как это происходит. Парадоксальные интервенции также могут содействовать изменениям без осознания того, что происходит. По мнению П. Вацлавика (1987), «изменения происходят в повседневной жизни все время и не сопровождаются пониманием этого». Таким образом, вовсе не обязательно, чтобы клиент, желая измениться, всегда был в состоянии ясно сформулировать проблему, ее предполагаемую причину и способ решения.

Идея о том, что существенная часть информационных процессов в психике человека протекает неосознанно, является общепринятой. Различные направления психотерапии, так или иначе, разделяют точку зрения о том, что поведение человека частично контролируют факторы, лежащие вне его осознания. Более того, Х. Шеврин и С. Дикман (1980) пришли к выводу, что процесс переработки информации вначале происходит преимущественно на бессознательном уровне и лишь затем некоторая часть информации проявляется в виде сформированных и осознанных идей. Поэтому люди нередко знают больше, чем могут сказать. Ряд исследований показал, что люди могут знать и понимать некоторые вещи интуитивно, не будучи в состоянии их вербализовать. Иногда больше пользы приносит попытка решить некую проблему интуитивно, нежели когнитивным, аналитическим путем. Одна из моделей (Дж. Мартин и др., 1990) предполагает существование дв